Epistaxi a la infància

L’epistaxi o sagnat nasal és un problema freqüent en la població infantil, amb màxima incidència des dels 2 als 10 anys i que sol seguir una distribució estacional, augmentant la freqüència en els mesos de més fred i més calor.

Encara que suposi una gran alarma per als pares, la majoria dels casos es deuen a problemes locals i no comporten un gran risc per al nen.

Tant l’origen com el tractament de l’epistaxi en la població pediàtrica tenen unes certes particularitats que el diferencien de l’adult. Per a comprendre per què, hem de començar per conèixer algunes característiques de la fossa nasal infantil, que fan que la presentació i el maneig siguin diferents.

D’una banda, el septe nasal no està completament format i al no aconseguir el gruix amb el qual comptarà d’adult, ofereix menor protecció als vasos sanguinis i una menor capacitat reparativa enfront de les erosions.

Les petites artèries de la fossa posseeixen una capa muscular immadura, la qual cosa li confereix una dificultat per a contreure’s i col·lapsar-se davant un sagnat.

I, finalment, el component d’os i cartílag posseeix una major fragilitat que en l’edat adulta.
Tot això fa que la fossa del nen posseeixi una menor capacitat regenerativa i que en el tractament ens vegem obligats a ser menys agressius.

Causes

Encara que en la majoria dels casos l’epistaxi en la infància es deu a problemes locals, a vegades és un símptoma d’unes certes malalties sistèmiques, per la qual cosa sempre davant sagnats freqüents i repetitius convé consultar.

• Processos infecciosos locals. És una de les causes més freqüents d’epistaxi en la infància: La presència d’una rinitis o sinusitis aguda, amb secrecions sobreinfectades, produeix congestió i erosions en la mucosa nasal, que pot sagnar fàcilment.
• Rinitis al·lèrgica: La incidència d’epistaxi és major en nens al·lèrgics per la inflamació de la mucosa nasal i la retenció de secrecions.
• Traumatismes: En aquest apartat cal destacar l’automanipulació de les fosses nasals com una de les causes més freqüents d’epistaxi en la infància.
• Cossos estranys: Poden produir sagnat per erosió, sobreinfecció i, a vegades, durant la seva extracció.
• Altres causes menys freqüents són: malalties en les quals s’altera la coagulació, de manera secundària a tractament antiagregant o anticoagulant, per cirurgia nasal, tumors, estats de carència vitamínics i algunes síndromes congènites com Rendu-Osler-Weber, d’evolució particularment severa.

Diagnòstic

En la consulta, es durà a terme una història clínica, on investigarem sobre temps d’evolució, freqüència i altres aspectes que puguin orientar cap a possibles causes. Després realitzarem una exploració de la fossa nasal mitjançant rinoscòpia anterior (des de fora), la qual cosa permet observar l’aspecte de la mucosa nasal, presència de secrecions o possible cos estrany, erosions i, en la majoria dels casos, el punt sagnant. A vegades, si queden dubtes, es realitzarà una endoscòpia nasal, que consisteix en introduir una petita càmara per la fossa nasal, que permet valorar la part posterior de la fossa. És un procediment molt ràpid, una cosa molesta, però no dolorós, i que la majoria de nens suporten sense necessitat d’anestèsia local.

Tractament

El principi fonamental en el tractament de l’epistaxi en un pacient pediàtric és intentar sempre el procediment menys agressiu que permeti el control de l’hemorràgia. Ens centrarem en 3 aspectes:

1- Control de l’hemorràgia.
La majoria d’epistaxi en el nen es deuen a punts sagnants en la part anterior de l’envà (àrea de Kiesselbach o de Little) i se solen controlar-se mitjançant un tamponament nasal amb una metxa xopada en aigua oxigenada o amb una solució vasoconstrictora i comprimint la fossa des de l’exterior (les ales nasals) durant uns minuts. Atès que la tensió arterial del nen és baixa, la pressió requerida per a controlar el sagnat és inferior a la que precisa l’adult.

Si el sagnat és de major quantia i no es controla amb l’anterior, sol deure’s a epistaxi de la part posterior de la fossa. En aquests casos pot ser útil l’ús de gasa orillada o d’una esponja precomprimida (Merocel) , que s’introdueix en la fossa xopant-la posteriorment amb sèrum fisiològic i que es retirarà en un termini de 48 hores màxim. Segons l’edat del nen i la seva tolerància, això es pot dur a terme en la pròpia consulta o en quiròfan amb el pacient sota sedació.
En casos ja molt rars, si malgrat tot l’anterior no es controla l’hemorràgia, s’ha de sotmetre al pacient a una anestèsia general per al seu control.

En epistaxi de repetició que es deguin a un vas sagnant en la part anterior de l’envà, que comportin una anèmia i el nen no sigui molt petit, es pot valorar la cauterització amb nitrat de plata, que consisteix a “ cremar” el got sagnant aplicant directament sobre ell una vareta amb aquest compost. En nens menors de 6 anys, se sol optar per mesures més conservadores, ja que el septe nasal i la seva estructura són immadurs i intentem respectar al màxim la integritat de la mucosa per a evitar complicacions com la perforació septal.

2- Control de les constants hemodinàmiques
Només necessari en aquells casos d’hemorràgies molt quantioses. En la majoria dels casos les constants del nen no es veuen compromeses per una epistaxi anterior.

3- Tractament de les causes desencadenants
Lògicament és primordial per a evitar recidives. Consisteix a dur a terme un control dels processos infecciosos, a la mesura que sigui possible; mantenir les fosses ben hidratades i netes mitjançant rentades nasals freqüents; aplicació de pomades lubrificants o amb compostos vitamínics; evitar la manipulació nasal i posar medicació, si fos necessari; per a controlar els símptomes al·lèrgics.

 
Sempre el seu otorrinolaringòleg tindrà en compte cada cas en particular i triarà aquella tècnica que, sent eficaç, sigui menys traumàtica per al seu pacient.